서식1		수혜기업 지원 신청서(신청 프로그램별 작성)

「AI 기반 슬립테크 국제협력 실증 확산 지원 사업」신청서
지원 제품(서비스)명
신청 프로 그램	임상	□	미국 허가용 확증 임상		□	유럽 허가용 확증 임상
	기술지원	□	수면 실증 평가		□	사용적합성 평가			□	해외 인허가 기술지원
		□	국제 공인 시험 지원		□	실증 시험 평가 지원
	홍보	□	해외 전시회 참가 지원
신청 기업	업 체 명					대 표 자
	주 소
	전화번호	- -				주생산품
신청 금액 (공급가액 기준)	지원금			기업부담금				합 계
	천원			천원				천원
사업 책임자	부서/직위					성 명
	전화번호	- -				휴대전화	- -
	E-mail
실무 담당자	부서/직위					성 명
	전화번호	- -				휴대전화	- -
	E-mail
위와 같이 『AI기반 슬립테크 국제협력 실증 확산 지원사업』기업지원 신청서를 제출합니다. 아울러, 동 사업계획서상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2025년 월 일 신청기업 : (직인) 대 표 자 : (인) 서울대학교병원 연구책임자 귀하

□ 지원기업 현황

1. 일반현황

재무현황 (최근 3년, 백만원)	구분	2022년		2023년			2024년
	자본총계
	부채총계
	유동자산
	유동부채
고용현황 (서류 제출일 기준, 명)	연구인력		생산인력			기타인력

2. 지원 제품 및 서비스 개요

❍ 제품(서비스)명 : ※제품이 여러 개인 경우 본 표를 이용하여 다음페이지에 작성

제품 이미지(서비스 개요도)
기능 및 사양	제품을 쉽게 이해할 수 있도록 제품의 기능을 상세히 기술
주요특성	제품의 특성 및 타 제품과의 기술적, 마케팅적인 경쟁력 등을 기술
특허 및 인증현황	특허는 출원명을 인증은 인증명을 기재하고 발행일자 및 유효기간 등을 기재 인증 등이 진행되고 있다면 완료예정일을 기재 ※특허출원/등록 및 인증지원을 받고자하는 경우에는 해당 기술에 대한 설명을 기재

□ 지원사업 수행계획서 ※지원을 받고자 하는 제품(서비스)기준으로 구체적으로 작성(2~3페이지 내외)

구분

내 용

지원의 범위 및 내용

1. 지원프로그램에서 받고자 하는 지원의 범위(가능한 상세히 기재)

지원이 필요한 이유

1. 지원개요 및 목표

- 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표

2. 지원의 필요성

- 지원받고자 하는 제품의 현재 진행상황, 애로사항 중심으로 필요성(중요성), 시의성 등을 기술

제품 및 서비스의 시장성

관련 제품(서비스)의 시장규모 및 향후 전망 등 기재

2. 신규 시장 개척을 위한 준비 정도 등

지원받은 후

계획 및 활용방안

(기대효과)

- 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후계획 및 활용방안

(마케팅 전략, 상용화 계획, 신규시장 확보, 고용 등)

소요예산(안)

(공급가액기준)

구분	세부내용(산출내역)	수량	단가	금액(천원)
합 계

활용계획

- 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후 계획 및 방안

(예. 마케팅 전략, 상용화 계획, 신규시장 확보, 고용 등)

서식2		임상시험 세부 계획서(임상시험인 경우 작성)

□ 품목정보

품목명	*미정시, 추후 작성 가능	형명(모델명)	*미정시, 추후 작성 가능
등급, 코드	* 미정시, 추후 작성 가능
제품개발/인증 진행상황

□ 세부내용(페이지 수의 제한이 없음)

구 분	주 요 내 용
임상시험의 명칭
임상시험기관	기관명 :	소재지 :
	임상시험 책임자 :	연락처 :
임상시험기간	실제 수행 예상 기간을 기재
임상시험 목적 및 배경	- 임상시험을 실시하게 된 동기 등 추진 목적 및 배경 기재
임상시험용 의료기기 개요	- 임상시험용 의료기기의 사용목적 (대상질환 또는 적응증 등을 포함하여 작성
임상시험방법 및 추진계획	임상시험에 참여자(피험자) 선정 기준, 제외 기준 등 그 근거 - 사용량, 사용방법, 사용기간, 병용요법, 관찰항목, 임상검사항목 및 관찰검사방법 등을 포함한 임상시험 방법 관찰항목, 임상검사항목 및 관찰방법 유효성의 평가기준, 평가방법 및 해석방법 부작용을 포함한 안전성의 평가기준, 평가방법 및 보고방법 등
기대효과 및 향후 추진계획

기업관리카드

연 도

기업코드

(KSIC)

□ 기업현황

① 일반현황

기 업 명			대표자명
사업자번호			기업형태
법인번호			유 형
설립일자			자 본 금
주요제품
주 소	본 사
	공 장

② 재무 및 고용현황

구 분	매출액 (단위 : 백만원)	수출액 (단위 : 백만원)	신규고용 (단위 : 명)	퇴사자 (단위 : 명)
2025년(현재)
2023년
2022년
2021년
2020년

③ 종사자 현황

구 분	합 계(명)	관리(사무/일반)	연구개발(R&D전담)	생산(현장관리 포함)	기타
2025년

④ 기업역량

기업인증 보유 (해당사항 모두체크)	① 이노비즈 ② 메인비즈 ③ GMP 등 의료기기관련 인증( ) ④ 벤처기업 ⑤ ISO 등 기타 인증( )
제품인증 보유	국내
	해외

작성 요령
※ 작성 및 제출시 유의사항 1. 반드시 사업계획서의 서식을 준용하여 작성 후 제출하여야 합니다. 2. A4 용지를 사용하여 작성하고, “1. 배경 및 필요성” 페이지부터 쪽번호를 기입합니다. 3. 휴먼명조 11p, 줄간격 160%으로 작성합니다. 4. 신청서 및 계획서 도장 날인은 법인인감으로 날인합니다. 5. 필요시 별첨으로 자료 첨부 가능합니다. 6. 작성 시 파란색 글, 작성요령, 제출서류목록, 필독사항은 삭제 바랍니다. 7. 제출시 한글파일 / PDF / 형식으로 각각 1부씩 업로드해야 합니다. 8. 서류 제출시 하나의 파일로 순서대로 전체 스캔하여 제출하여 주시기 바랍니다.

□ 필독 사항

1. 사업계획서의 내용들은 평가항목에 적용되니, 자세히 작성하시기 바랍니다.

2. 제출서류는 반환하지 않으며, 서류의 기재된 내용이 사실과 다르거나 허위로 판명되었을 경우 선정 취소 및 협약 해약됨을 알려드립니다.

3. 사업 신청관계자(기업, 대표자, 총괄책임자, 참여인력 등)는 채무불이행 등 신용조회 및 사업관리를 위한 개인정보 활용에 동의한 것으로 간주합니다.

서식3		성실이행동의서

성실이행동의서

1. 당사의 불성실 또는 비협조 등으로 인하여 프로그램 진행이 정상적으로 이행될 수 없을 경우 지원을 즉시 종료할 수 있습니다.

가. 프로그램을 성실히 참여하지 않을 경우

나. 신청 시 제출한 기업정보와 실제 상황이 다를 경우

다. 기타 업체의 불성실 또는 비협조로 인하여 지원이 불가한 것으로 판단될 경우

2. 프로그램 참여를 위한 효과적이고 원활한 지원을 위하여 제품 및 기업 현황 등 정보제공을 하여 주시기 바랍니다.

※ 필요 시, 보안서약서 작성 제공 가능

3. 프로그램 진행 종료 후 5년간 이력 관리 등에 필요한 제반 요청사항에 성실히 응해주시기 바랍니다.

4. 위 사항을 성실히 이행함에 있어서 윤리적 사항을 준수할 것을 동의합니다. 미준수시 프로그램 참여가 불가할 수 있습니다.

2025년    월    일

기업명 :                       대 표 자 명 :                 (인)

서울대학교병원 연구책임자 귀하

서식4		신청 자격 적정성 확인서

신청 자격 적정성 확인서

지원사업명	AI 기반 슬립테크 국제협력 실증 확산 지원
검토 내용		해당有	해당無
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 기업의 신청내용이 사업의 기본목적, 공고내용에 적합한가?
□ 타 지원사업 기 지원 여부 ▸ 동일한 내용으로 타 지원사업의 지원을 받았거나 유사·중복되는가?
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 사업에 참여 하는자(기업 대표자 등) 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?
□ 참여 제한 여부 ▸ 사업에 참여 하는자(기업 대표자 등) 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여 제한 중인가?
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업의 경우 부도상태인가?
▸ 국세 및 지방세 체납 중인가?
▸ 국세, 지방세, 기술료 등의 체납처분을 받은 경우, 법인 및 금융기관 등의 채무 불이행으로 제재 중이거나 제재 종료 이후 1년이 경과하지 아니한 경우인가?
▸ 접수 마감일 기준 채무 불이행 및 부실 위험자(기업), 기업의 부도, 금융기관 등의 채무불이행자, 법정관리/화의기업인가?
▸ 법정관리·화의절차가 진행 중인 경우인가?(개인 회생·파산절차 진행 중인 자, 면책권자 포함)
▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2025년 월 일 기업명 : 대표자 : (인)

서식5		개인(기업)정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

【개인(기업)정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서】

당사는 서울대학교병원이 산업통상자원부, 한국산업기술진흥원의 지원을 받아 바이오나노산업 개방형 생태계 조성사업 「AI 기반 슬립테크 국제협력 실증 확산 지원」사업의 기업지원을 공고에 지원함에 있어, 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인(기업)정보 수집·이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

[개인(기업)정보 수집.이용 및 제3자 제공 동의를 거부하실 수 있으나, 이 경우 한국산업기술진흥원이 진행하는 기업지원 사업 및 수행과제 등 참여에 제한을 받을 수 있습니다.]

■ 개인(기업)정보 수집 및 이용에 대한 동의

1. 수집·이용의 목적

- 기업지원사업 운영 및 성과 관리, 지역기업 지원 경과, 지원사례 통계, 지원 내역, 우수사례 등을 포함한 기업지원 연감 제작

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

- 기업명, 대표자 성명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 소재지, 홈페이지, 설립연월일, 기업연혁, 업태·종목, 산업분류코드, 주요생산품목(사진), 대표전화, 실무담당자의 성명, 소속 및 직위, 휴대전화번호, 유선전화번호, 팩스번호, 이메일, 매출현황(내수, 수출), 재무현황, 규격·인증 획득현황, 산업재산권 등록현황, 기술(연구)인력 보유현황, 고용현황(종업원수), 지원사업 참여현황 등 기타 조사지 참조

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 본 동의서가 작성된 일로부터 제1항의 사용목적이 종료되는 때까지 당사는 (재)부산테크노파크가 위와 같이 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

대표자 확인	동의함	동의하지 않음

■ 개인(기업)정보 제3자 제공에 대한 동의

1. 개인(기업)정보를 제공받는 제3자

- 정부 기관 및 지방자치단체, 정부·지자체 출자출연기관, 지능형 헬스케어제품 기반 실증·사업화 지원사업 수행기관, 기타 기업지원을 위하여 수행기관과 MOU를 체결한 기관, 기업연감 제작 관련 용역업체

2. 개인(기업)정보를 제공받는 자의 이용 목적

- 기업지원사업 운영 및 성과 관리

- 지역산업 및 기업육성 성과분석·신규정책 수립

- 기업 연감 제작

3. 제공하는 개인(기업)정보의 항목

- 기업명, 대표자 성명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 소재지, 홈페이지, 설립연월일, 기업연혁, 업태·종목, 산업분류코드, 주요생산품목(사진), 대표전화, 실무담당자의 성명, 소속 및 직위, 휴대전화번호, 유선전화번호, 팩스번호, 이메일, 매출현황(내수, 수출), 재무현황, 규격·인증 획득현황, 산업재산권 등록현황, 기술(연구)인력 보유현황, 고용현황(종업원수), 지원사업 참여현황 등 기타 조사지 참조

4. 개인(기업)정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간

- 본 동의서가 작성된 일로부터 제1항의 사용목적이 종료되는 때까지 당사는 (재)부산테크노파크가 위와 같이 개인(기업)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

대표자 확인	동의함	동의하지 않음

2025년  월  일

기 업 명 :
사업자등록번호 :
대표자명 :	(서명 또는 인)

서식6		창원특례시 내 이전 확약서

「AI 기반 슬립테크 국제협력 실증 확산 지원 사업」 본사·지사·부설연구소 등 창원특례시 내 이전 확약서
신청 기업	업 체 명		대 표 자
	주 소
	전화번호	- -	주생산품
	사업자번호		법인등록번호
사업 책임자	부서/직위		성 명
	전화번호	- -	휴대전화	- -
	E-mail
실무 담당자	부서/직위		성 명
	전화번호	- -	휴대전화	- -
	E-mail
입주 정보	사업업종
	세부업종
	주요생산품
	주요활동
	이전예정 종업원수	경영: 명, 연구: 명, 생산: 명, 기타: 명
	입주예정일	년 월
위와 같이 『AI기반 슬립테크 국제협력 실증 확산 지원사업』창원특레시 내 이전 확약서를 제출합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2025년 월 일 신청기업 : (직인) 대 표 자 : (인) 서울대학교병원 연구책임자 귀하